Медицинское страхование – это система защиты здоровья населения. Большинство развитых стран используют его в сфере здравоохранения и видят результаты. Здесь можно получить бесплатную медицинскую помощь за счет средств, накопленных в специальном фонде. Например, в Германии, Франции, Голландии, Швейцарии, Бельгии эта система существует давно. В развитых странах большое внимание уделяется раннему выявлению заболеваний у пациентов. Для этого большинство проходит специальное медицинское обследование. Прохождение специального медицинского обследования предотвращает осложнения заболеваний. Система в нашей стране также разработана с учетом передового опыта, накопленного в европейских странах.
Обязательное медицинское страхование можно разделить на две части, первая из которых – основной вид страхования. К этому виду страхования относятся медицинские услуги, предоставляемые бесплатно из государственного бюджета. Он доступен всем гражданам страны. Государство берет на себя ряд медицинских услуг. Например, скорую помощь, санитарную авиацию, лечение социально значимых заболеваний, помощь в чрезвычайных ситуациях и вакцинацию в рамках профилактических мероприятий.
Вторая же часть – это страхование, финансируемое в рамках обязательного социального страхования. Предполагается, что это будет страхование, охватывающее другие виды медицинских услуг, не входящие в основное страхование. К ним относятся амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, высокотехнологичная помощь. Этот вид страхования будет доступен гражданам, зарегистрированным в системе обязательного страхования. Для самозанятых лиц до 2020 года предусмотрено бесплатное предоставление амбулаторно-поликлинической помощи за счет бюджета. Также, в соответствии с законом, граждане могут оформить виды страхования, предназначенные для личного пользования, за счет собственных средств или средств работодателя. С введением ОСМС увеличится доля общих расходов на здравоохранение от валового внутреннего продукта, что поможет обеспечить высокое качество и доступность медицинских услуг.
Государство в соответствии с законом делает большие льготы для нескольких групп населения. От уплаты взносов в Фонд социального медицинского страхования освобождаются 15 категорий граждан, из которых 12 – социально уязвимые группы населения. То есть, государство платит за тех, у кого нет средств для отчислений в фонд. Например, для обладателей знаков «Алтын алқа», «Күміс алқа», награжденных званием «Батыр Ана», а также многодетных матерей, награжденных орденами «Ана даңқы» I и II степени, ветеранов ВОВ и инвалидов производятся выплаты со стороны государства. Также предусмотрены льготы для безработных беременных женщин и пенсионеров, а также граждан, зарегистрированных в качестве безработных и т.д. Стоит отметить, что объем медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОСМС, не зависит от размера уплачиваемых в фонд взносов. Главное, чтобы взносы уплачивались своевременно и регулярно.
В условиях системы социального медицинского страхования, к конкурсу на оказание медицинских услуг допускаются только медицинские организации, соответствующие установленным минимальным требованиям (стандартам) по количеству работников, технической оснащенности и структуре организации медицинской помощи. Только те, кто оказывает качественные медицинские услуги, могут выиграть конкурс. А что касается сельского здравоохранения, то к ним предъявляются требования по ежегодному повышению качества предоставляемых медицинских услуг в качестве единственных поставщиков услуг, Фондом социального медицинского страхования. С 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения, поскольку с этого года Фонд выделяет средства на амортизационные отчисления. В-четвертых, действующая информационная система сегодня позволяет записываться через EGOV, собственные порталы медицинских организаций. На момент введения ОСМС все организации должны иметь доступ к ИТ-системам ОСМС.
Государство на сегодняшний день определило перечень бесплатных лекарственных средств, предоставляемых населению. В рамках пакета ОСМС этот перечень не только сохраняется, но и расширяется и улучшается по ряду позиций.
Фонд медицинского страхования оплачивает только медицинские услуги, оказанные в Республике Казахстан.
Информацию о перечислении страховых взносов в Фонд медицинского страхования можно автоматически получать на вашу личную электронную почту или отправить официальный запрос в Фонд, указав ваши личные данные. Если у вас нет доступа в интернет, то о вкладах в Фонд медицинского страхования вы можете узнать, обратившись в утвержденную поликлинику, МЗТО, ЦОН, территориальные центры занятости. Самозанятым категориям до 2020 года будет предложен весь пакет медицинской помощи, кроме плановой госпитализации.
При смене места работы, при наличии перерыва до перехода на новую работу, право на медицинскую помощь в ОСМС сохраняется в течение 3 месяцев с месяца последнего взноса по предлагаемым нормам, при этом сохраняется обязанность по уплате взносов за 3 месяца (задолженность).
При обращении в частную лабораторию фонд медицинского страхования напрямую не оплачивает услуги лаборатории. Однако, если у лаборатории есть договор с поликлиникой, а у поликлиники – договор с фондом медицинского страхования, то они будут бесплатными.
Если Вы являетесь работником, то в соответствии с законодательством работодатель обязан ежемесячно, не позднее 15 числа следующего отчетного месяца, предоставлять Вам информацию о начисленных (удержанных) и перечисленных взносах и (или) отчислениях. Также эту информацию можно проверить в филиалах Фонда, МЗТО, ЦОН, на портале e-gov и в утвержденных Вами поликлиниках.
В экстренных случаях можно обращаться в любые медицинские организации без регистрации или направления. Медицинские услуги в рамках пакета ОСМС предоставляются на всей территории Республики Казахстан, независимо от территориальной принадлежности и формы собственности. При этом единственным условием является договор медицинской организации с Фондом медицинского страхования.
По мнению специалистов, наиболее эффективным аспектом страхования является повышение ответственности людей за свое здоровье. Каждый человек сам отвечает за свое здоровье, однако государство создает для простого народа во многих случаях выгодные и хорошие возможности в этом вопросе. Теперь в этот вопрос будут активно вмешиваться государство и работодатель. Например, взносы по страхованию платят гражданам работодатели, а за безработных и нетрудоспособных людей взносы перечисляются от государства. Также трудоспособные граждане делают целевые отчисления из своей заработной платы. Эта система обеспечит равный объем и качество медицинской и лекарственной помощи для всех групп населения.
При выделении средств лечебным учреждениям, заключившим договор с Фондом, учитывается качество услуг и уровень удовлетворенности граждан. Благодаря этому повышается финансовая устойчивость системы здравоохранения, улучшаются результаты работы, повышается качество медицинских услуг и конкурентоспособность сферы здравоохранения. Благодаря системе обязательного социального медицинского страхования увеличится количество квалифицированных врачей и повысится заработная плата медицинских работников. Увеличится объем охвата лекарствами, амбулаторной помощью, исчезнут посредники при бесплатном отпуске лекарств для пациентов, состоящих на диспансерном учете, что создаст благоприятные условия для пациента.
Система обязательного медицинского страхования должна решить вопрос обеспечения населения лекарственными средствами. На сегодняшний день государство в рамках гарантированной медицинской помощи бесплатно предоставляет более 200 лекарств по более чем 40 видам заболеваний. Но как давно поступление этих препаратов в аптеки, их доставка до нужных людей стало сложным вопросом?! Сначала объявляется тендер, и пока его не выиграет определенная компания, население, состоящее на диспансерном учете, с нетерпением ждет свои лекарства. А фонд страхования предусматривает заключение прямых договоров с аптеками без каких-либо посредников. Таким образом, население будет не только своевременно обеспечено лекарственными препаратами, но и получит возможность выбора лекарств.
Специалисты говорят, что после внедрения системы медицинского страхования исчезнут длинные очереди в поликлиниках. Поскольку все пациенты будут записываться заранее, оснований для ожидания в очереди не будет. В заключение, обязательное социальное медицинское страхование необходимо не только государству, но и в интересах простого народа.
Основным условием вхождения в систему ОСМС является прикрепление к поликлинике. Поликлиника – это медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь. Это прием врача общей практики, участковых врачей и врачей узких специальностей, проведение исследований, лечебных процедур, медицинских осмотров, обеспечение лекарственными средствами, патронаж детей и прием беременных женщин, вызов врача на дом и направление на стационарное лечение через портал «Бюро госпитализации». Прикрепление граждан к организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется по месту жительства или временного пребывания, работы, учебы, с учетом права свободного выбора врача и медицинской организации в пределах одной административно-территориальной единицы. Одновременно прикрепляться к нескольким поликлиникам нельзя. Таким образом, должен соблюдаться территориальный принцип. Поэтому каждому желательно выбрать удобную для посещения медицинскую организацию. Это может быть поликлиника, расположенная недалеко от места жительства граждан, их работы или учебы. Близость поликлиники удобна для Вас и Вашего участкового врача. При вызове на дом он сможет оказать Вам своевременную и качественную помощь. В поликлинике информация о Вас будет внесена в информационную систему «Регистр прикрепленного населения».
Прикрепление к поликлинике очень важно для участия в системе обязательного социального медицинского страхования. Ведь через поликлинику открывается путь для получения медицинских услуг в рамках пакета страховой медицины для будущих застрахованных граждан в системе здравоохранения. При прикреплении каждый житель страны должен указать не только к какой организации первичной медико-санитарной помощи он относится, но и свою категорию – наемный работник, индивидуальный предприниматель, официально не имеющий дохода самозанятый гражданин или незарегистрированный безработный гражданин. Важно определить все это сейчас, чтобы в будущем не возникло трудностей при получении страхового статуса и необходимой медицинской помощи.