Общеизвестно, что метаболический синдром при морбидном ожирении широко распространен во всем мире. В том числе, заболевание распространено и в постсоветских странах.
Метаболический синдром, возникающий из-за избытка висцеральной жировой ткани, лечится различными методами, включая изменение образа жизни, бариатрическую метаболическую хирургию и консервативную медикаментозную терапию. В связи с актуальностью проблемы в России разработаны национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Хирургическому лечению этого заболевания придается большое значение.
Метаболическая хирургия (ИМТ ≥ 40 кг/м2) рекомендуется пациентам с сахарным диабетом 2 типа с ожирением, а также пациентам с ожирением (ИМТ 35,0–39,9 кг/м2) при гипергликемии. Этот метод применяется в случае неэффективности медикаментозной терапии и изменения образа жизни. Хирургическое вмешательство может быть применено и в случае, если у пациента с сахарным диабетом 2 типа ИМТ составляет 30,0–34,9 кг/м2, а гипергликемия плохо контролируется, несмотря на пероральную и инъекционную терапию.
Бариатрическая хирургия продемонстрировала свою эффективность при дислипидемии и артериальной гипертензии, снижая кардиоваскулярный риск и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодняшний день бариатрическая хирургия доказала свою высокую эффективность в борьбе со смертностью, вызванной ожирением. Кроме того, после лапароскопической бариатрической операции частота осложнений и смертность ниже, чем после лапароскопической холецистэктомии. Однако лапароскопическая бариатрическая хирургия с использованием сшивающих аппаратов для желудка и кишечника считается дорогостоящей из-за высокой стоимости оборудования. Поэтому она недоступна для многих жителей стран с развивающейся экономикой. В связи с этим нами была разработана безстеплерная мини-гастрошунтирующая операция. Этот метод снижает затраты по сравнению с традиционной операцией в среднем на 2000 долларов США.
В предлагаемом материале впервые оценивается метаболическое воздействие авторской операции, выполненной три года назад, в сравнении со стандартной мини-гастрошунтирующей операцией.
Цель – сравнить эффективность авторской лапароскопической гастрошунтирующей операции в лечении метаболического синдрома ожирения со стандартным степлерным методом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Критерии соответствия
Критерии включения были следующими:
Возраст: от 18 до 60 лет;
Индекс массы тела: от 35 до 60 кг/м2;
Наличие метаболического синдрома (по критериям Международной диабетической федерации (IDF));
Ожирение по абдоминальному (висцеральному) типу: окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин – более 80 см;
Наличие как минимум двух из следующих четырех компонентов:
Преддиабет (HbA1c 5,7–6,4% или трехкратное повышение уровня глюкозы плазмы натощак >5,6 ммоль/л); ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа (HbA1c >6,5% или глюкоза >6,1 ммоль/л);
Артериальная гипертензия (АД 130/85 мм рт.ст. или прием гипотензивной терапии);
Повышение уровня триглицеридов (>1,7 ммоль/л или специфическое лечение этого отклонения);
Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); Физическое состояние 1-2 уровня по классификации Американского общества анестезиологов (ASA);
Письменное согласие на проведение исследуемой операции и участие в исследовании.
Критерии исключения:
Алкоголизм, наркомания или психические заболевания;
Отказ от проведения, продолжения исследования или несоблюдение врачебных рекомендаций;
Физическое состояние 3-4 уровня по классификации ASA.
Метод рандомизации
До включения пациентов в исследование от каждого участника было получено информированное согласие. Пациенты, соответствующие всем критериям включения, случайным образом распределялись в одну из двух групп. Распределение участников по группам было скрыто с помощью номера, помещенного в непрозрачный запечатанный конверт (особенностью описания метода было наличие 40 видов, отличающихся описанием, всего 80 конвертов). Об этом пациент информировался сотрудником клиники, не участвующим в операции (в большинстве случаев медсестрой). Однако конверт вскрывался перед операцией. Если пациент отказывался от предложенного типа операции после вскрытия конверта, он исключался из исследования.
Таким образом, мы использовали метод простого слепого рандомизированного экспериментального исследования.
Условия проведения
Исследование проводилось в хирургическом отделении АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» при «University Medical Center» в г. Нур-Султан, Казахстан. Все операции выполнялись хирургом с 30-летним стажем работы, выполнившим более 300 лапароскопических гастрошунтирующих операций.
Продолжительность исследования
Первый участник исследования был включен в июле 2015 года, а последний – в ноябре 2016 года. Средняя продолжительность наблюдения составила 3 года.
Описание медицинского вмешательства
До операции все пациенты проходили осмотр мультидисциплинарной комиссией специалистов. Комиссия состояла из бариатрического хирурга, терапевта, эндокринолога и диетолога. По показаниям часть пациентов осматривалась гепатологом, гастроэнтерологом, невропатологом. Заключения об отсутствии наркотической или алкогольной зависимости или психических расстройств получались во время осмотра и из электронных баз данных профильных лечебных центров. Все пациенты проходили длительные курсы лечения метаболического синдрома ожирения медикаментозными и немедикаментозными методами. Решение о показаниях к операции принималось членами мультидисциплинарной комиссии. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом после предварительной подготовки. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа оперативного вмешательства.
1 группа («безстеплерная группа») (n=40). Пациентам основной группы выполнялось лапароскопическое мини-гастрошунтирование с формированием малого желудочного резервуара без использования сшивающего аппарата (ЛМГШ-БРП). Тем не менее, гастроэнтероанастомоз диаметром 2 см формировался с помощью двухрядного шва рассасывающейся нитью (Викрил 2/0). В качестве регулируемого бандажа использовался желудочный бандаж «Медсил» (Мытищи, Россия).
2 группа («степлерная группа») (n=40). Во второй контрольной группе выполнялось стандартное лапароскопическое мини-гастрошунтирование с формированием степлерного резервуара (ЛМГШ-СРП). Для разделения желудка использовался линейный аппарат EndoGIA-60 с синей кассетой длиной 60 мм. Для анастомоза использовался линейный аппарат EndoGIA-60 с синей кассетой длиной 45 мм. Степлерный гастроэнтероанастомоз формировался диаметром 4 см. Для ушивания ячеистого дефекта при формировании анастомоза использовалась двухрядная атравматическая нить (Викрил 2/0).
Основные результаты исследования
Основным результатом сравнительной оценки эффективности бариатрической хирургии было процент снижения избыточной массы тела (% TWL), процент потери массы тела (% EWL), дельта-ИМТ (ΔBMI) и процент снижения индекса массы тела (% EBMIL).
В ходе исследования определялся полный процент потери избыточной массы тела до и после операции. При расчетах мы использовали дельта-ИМТ (ΔBMI) и процент снижения индекса массы тела (% EBMIL) для обеих групп.
Основными показателями метаболической эффективности медицинского вмешательства были уровень глюкозы в крови натощак, уровень гликированного гемоглобина, систолическое и диастолическое артериальное давление, общий холестерин и его компоненты, уровень триглицеридов у пациентов.
ВЫВОД
Применение лапароскопического гастрошунтирования в хирургическом лечении метаболического синдрома через три года показало значительное снижение избыточной массы тела и нормализацию углеводного и жирового обмена.
Сравнительно, как авторский, так и стандартный методы гастрошунтирования показали одинаковые результаты в устранении основных характеристик метаболического синдрома.
Авторский безстеплерный метод гастрошунтирования имеет очень низкую вероятность возникновения хирургических осложнений.
В гастрошунтировании авторский безстеплерный метод гастрошунтирования является экономически очень выгодным для большинства.
Орал ОСПАНОВ